Leucemia Promielocítica Aguda (APL)

Por Susha Cheriyedath, MSc

La leucemia promielocítica aguda (APL) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (AML) y se caracteriza por una anomalía molecular única. Este tipo de leucemia tiene una alta tasa de mortalidad y se asocia con muerte hemorrágica temprana.

APL es relativamente rara en adultos y sólo 10-15% de los adultos diagnosticados con AML en los Estados Unidos tienen APL. Es más frecuente entre los niños con AML y está mayormente asociada con un recuento de glóbulos blancos (WBC)>10000 /μL, así como un mayor número de toxicidades relacionadas con el ácido retinoico todo-trans (ATRA), como pseudotumor cerebri.

Identificación APL


APL se identifica por la translocación recíproca de los cromosomas 15 y 17. La translocación cromosómica hace que un transcripto de fusión se une a los genes del promielocito (PML) y del receptor de ácido retinoico (RAR-α). Los PMLs leucémicos pueden sufrir diferenciación por la exposición al ácido retinoico, mientras que en la exposición al trióxido de arsénico experimentan diferenciación así como apoptosis.

De acuerdo con las recomendaciones actuales, se considera que es una emergencia médica una vez que se sospecha APL sobre la base de la morfología del frotis de sangre y /o presentación clínica. Junto con otras medidas de apoyo como la administración de plaquetas y crioprecipitados, ATRA se administra inmediatamente mientras se espera el diagnóstico genético.

Morfología


En los pacientes con APL, el frotis de sangre periférica suele mostrar niveles reducidos de glóbulos blancos o leucopenia con PML circulantes. Estas células tienen gran cantidad de gránulos azurófilos primarios irregulares.

Los LML leucémicos que tienen varillas de Auer múltiples se encuentran solamente en el caso de APL. El contorno nuclear tiene dos lóbulos, aunque no se ve claramente debido a la presencia de gránulos. La presencia de muchos gránulos azurófilos primarios puede no confirmar el diagnóstico de APL porque las células leucémicas de pacientes con otros subtipos de AML también pueden tener tales gránulos.

Los hematólogos necesitan tener un conocimiento profundo de estos detalles morfológicos finos únicos de APL, ya que requiere un tratamiento inmediato una vez que se sospecha.

Gestión de APL


APL es tratable con la ayuda de la terapia dirigida a la anormalidad molecular específica. Es una de las muy pocas enfermedades hematológicas malignas que pueden ser reconocidas viendo el frotis de sangre periférica usando un microscopio.

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Una vez que el diagnóstico de APL se sospecha, ATRA se inicia sin esperar a la confirmación del diagnóstico por estudios citogenéticos o moleculares. Inicialmente se administra una dosis estándar de ATRA de 45 mg /m2 al día en varias dosis pequeñas. Esto ayuda a controlar la coagulopatía.

En pacientes de bajo riesgo (es decir, WBCs <10,000/μL), ATRA therapy is continued for a few days before chemotherapy is started. In the case of patients at high risk (i.e., WBCs ≥10,000/μL), ATRA is combined with chemotherapy even before confirmation of APL diagnosis. In all cases of AML, regardless of subtype, anthracycline is administered while awaiting genetic confirmation.

Se ha demostrado que la administración temprana de ATRA combinada con el soporte de productos sanguíneos reduce las tasas de mortalidad. El tratamiento estándar actualmente utilizado requiere la quimioterapia con antraciclina combinada con ATRA durante la inducción y mantenimiento de ATRA más quimioterapia en dosis bajas a partir de entonces.

Recientemente diagnosticado APL


En los pacientes recién diagnosticados con APL, un enfoque más eficaz es combinar el tratamiento con ATRA con trióxido de arsénico. La quimioterapia se puede continuar mínimamente para mantener la leucocitosis bajo control. Este nuevo enfoque puede reemplazar a los métodos tradicionales en el futuro.

Cualquier persona recién diagnosticada con AML debe ser considerada como un posible candidato APL, teniendo en cuenta que APL es diferente de otros subtipos y exige una intervención médica urgente y agresiva.

Comentado por Brandon May,