Errores de medicación vistos en la mitad de todas las operaciones

En un nuevo estudio sobre la frecuencia con la que se producen errores de medicación durante la cirugía, los investigadores informan que se cometieron errores durante casi la mitad de las operaciones analizadas.

Los errores incluyeron errores en el etiquetado de los medicamentos, dosificación incorrecta, errores en la documentación del fármaco y /o falla en tratar adecuadamente los cambios en los signos vitales del paciente durante la cirugía.

En general, se documentó un error de medicación o un evento adverso con fármacos en 124 de 277 cirugías. De las 3675 administraciones de medicamentos (la mayoría de los pacientes reciben más de un fármaco durante la cirugía), 193 errores de medicación y eventos adversos de drogas fueron registrados, dijeron los investigadores de Harvard. Y casi el 80 por ciento de esos eventos se determinó que se podían prevenir.

Los hallazgos surgen de los esfuerzos internos del Massachusetts General Hospital de Boston para cuantificar y abordar el riesgo de error de fármaco durante la cirugía.

"Esta es la primera mirada a gran escala en los errores de medicación en el tiempo inmediatamente antes, durante y directamente después de la cirugía", dijo el autor del estudio, la Dra. Karen Nanji, profesora asistente de anestesia en la Harvard Medical School de Boston. "Pero en mi opinión, aunque hay mucho margen para mejorar, nuestros resultados no son sorprendentes", añadió.

"De hecho, es muy probable que este tema sea aún más problemático dado que Mass General es un líder nacional en seguridad de los pacientes, y ha salido de su camino para estudiar este asunto con el fin de mejorar los resultados", sugirió.

Nanji, que también está con departamento de anestesia, cuidados críticos y Dolor Medicina en Massachusetts General, informó los resultados de su equipo en línea el 25 de octubre en la revista Anestesiología.

Los autores del estudio señalaron que las rigurosas pruebas de seguridad comúnmente implementadas en muchos entornos hospitalarios suelen ser aflojadas o anuladas en el ambiente quirúrgico, cuando los eventos de movimiento rápido y las circunstancias cambiantes pueden requerir decisiones rápidas y acción inmediata.

Con esto en mente, los investigadores se centraron en las operaciones realizadas en Massachusetts General durante siete meses en 2013 y 2014.

Todos Fármacos Y los errores de drogas fueron registrados (o recogidos de los pronósticos) que cubrían el tiempo que un paciente entró en un área preoperatoria hasta que se encontraban fuera de la cirugía y en una sala de recuperación o en una unidad de cuidados intensivos.

El resultado: más del 5 por ciento del tiempo, los fármacos se dieron por error o se observaron eventos negativos de fármacos.

Dos tercios de los errores de drogas se clasificaron como "graves", mientras que el 2 por ciento se consideraron potencialmente mortales (aunque ninguno de los pacientes murió como resultado). Los errores restantes se consideraron "significativos".

"Los hospitales de todo el país están constantemente buscando maneras de mejorar la atención al paciente", dijo el doctor John Combes, director médico de la American Hospital Association en Washington, D.C.

"Este estudio proporciona ideas importantes y destaca las áreas de enfoque para la acción y el estudio.Al aprender la causa raíz de tales errores, los hospitales y los sistemas de salud pueden trabajar para proporcionar la mejor experiencia del paciente para cada episodio de la atención", sugirió Combes.

Mientras tanto, el Dr. David Katz, director de la Universidad de Yale Prevención Research Center en New Haven, Connecticut, dijo que "la conciencia de los problemas es donde comienzan todas las soluciones".

Señaló que "estos números son inquietantes, pero no es de extrañar: aquellos de nosotros que hemos trabajado en hospitales hemos visto innumerables casos en los que ocurrieron o podrían haber ocurrido tales errores".

Katz explicó que "la atención médica es intensa y, a menudo, bastante compleja.Muchas partes están en movimiento, las apuestas son altas y hay a menudo la presión del tiempo.Mientras que en algunos aspectos es sorprendente que los profesionales altamente capacitados que trabajan en equipos cometen errores, Podría comparar estos equipos con los otros equipos que conocemos bien: los equipos deportivos profesionales, ellos también son equipos altamente capacitados y exclusivos, y sin embargo[they]Hacen errores rutinariamente ", señaló.

"Por supuesto, en la medicina, no se trata de ganar o perder juegos, sino de la vida y la muerte", dijo Katz. "En este contexto, ningún error es aceptable, y sin embargo, como dice el refrán, errar es humano, así que los errores se producirán si la conducta humana es la única salvaguarda contra ella", dijo.

"Lo que todo esto significa es que el comportamiento humano no puede ser la única salvaguarda contra el error", agregó Katz. "Más bien, necesitamos una defensa de múltiples capas, involucrando a seres humanos cuidadosos apoyándose unos a otros, y sistemas automáticos que respaldan a los humanos".