Insuficiencia cardíaca aguda (OCH): tratamiento, diagnóstico y cuadro clínico

AHF puede desarrollar de novo, es decir, una persona sin antecedentes de disfunción cardíaca, o descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica.

Razones para OSN:

1) que conducen a un rápido aumento de los síntomas: síndromes coronarios agudos (infarto de miocardio o angina de pecho inestable, dando lugar a una parte sustancial de la isquemia de miocardio y disfunción, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio fresco, del ventrículo derecho miocardio de miocardio), crisis hipertensiva, arritmias cardiacas y la conducción, tromboembolismo embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, disección aórtica, el embarazo cardiomiopatía, complicaciones de la cirugía, neumotórax a tensión;

2) que conducen a una más lentas síntomas de acumulación: infecciones (incluyendo miocarditis y endocarditis infecciosa), feocromocitoma, hiperhidratación, síndrome de alto gasto cardíaco (una infección grave, especialmente sepsis, crisis tirotóxica, anemia, fístula arteriovenosa, enfermedad de Paget, por lo general , OSS se desarrolla debido a daños preexistentes en el corazón), exacerbaciones de CHF.

Una causa común, especialmente en personas mayores, es la cardiopatía isquémica. En los individuos más jóvenes dominan: miocardiopatía dilatada, arritmias cardíacas, congénitas y enfermedades cardíacas adquiridas, miocarditis.

IMAGEN CLÍNICA Y CORRIENTE TÍPICA



1. Síntomas subjetivos y objetivos:

1) disminución del gasto cardíaco (hipoperfusión periférica): fatiga rápida, debilidad, confusión, somnolencia; piel pálida, fría y húmeda, y, a veces - akrozianoz, pulso filiforme, hipotensión, oliguria;

2) estancamiento retrógrado:

  • a) en la circulación sistémica (insuficiencia ventricular derecha) - edema periférico (suelto hinchazón alrededor de los huesos o región sacra, puede no tener tiempo para aparecer), la extensión de las venas yugulares y dolor de la palpación en el epigástrico (debido a un aumento del hígado), a veces - trasudado en cavidades serosas (pleural , abdominal, pericárdico);

  • b) en la circulación pulmonar (insuficiencia ventricular izquierda edema pulmonar) - falta de aliento, respiración rápida y falta de aire en una posición sentada, crepitaciones en los campos pulmonares ?;


  • 3) la enfermedad subyacente que causó CHF.

    Basándose en la presencia de síntomas de hipoperfusión periférica del paciente se caracteriza como un "frío" (con hipoperfusión) o "caliente" (sin hipoperfusión), y en base a los síntomas de congestión en la circulación pulmonar - como un "húmedo" (estancamiento) o "seca" (sin estancamiento).

    2. Formas clínicas de OCH (según estándares ESC, 2008):

  • 1) exacerbación o descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica - síntomas de la congestión en los círculos grandes y pequeños de la circulación sanguínea;

  • 2) edema pulmonar;

  • 3) CHF con la presión arterial alta - los síntomas subjetivos y objetivos de la insuficiencia cardiaca acompañados de la presión arterial alta y por lo general se conserva la función ventricular sistólica izquierda, signos de aumento simpático tono, taquicardia y espasmo de los vasos sanguíneos; el paciente puede ser capaz de normovolemia o sólo una ligera hidratación, a menudo hay signos objetivos de edema pulmonar sin síntomas de estancamiento en la circulación sistémica;

  • 4) shock cardiogénico - hipoperfusión tisular debido GOS presión arterial sistólica típico o una disminución en la presión arterial media>30 mm Hg. st., anuria u oliguria, a menudo - violaciones del ritmo del corazón; los síntomas de hipoperfusión de órganos y edema pulmonar se desarrollan rápidamente;

  • 5) aislado OCH ventricular derecha - síndrome de eyección pequeño sin edema pulmonar, aumento de la presión venosa yugular, con o sin hepatomegalia;

  • 6) OCH con ACS.


  • Diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda



    Basado en síntomas subjetivos y objetivos, así como en los resultados de estudios adicionales.

    Estudios auxiliares

  • ECG suele observarse cambios causados ​​por la enfermedad cardíaca subyacente, con más frecuencia - signos de isquemia de miocardio, arritmias y conducción.

  • RG tórax: a síntomas principales de la enfermedad pueden detectar congestión en la circulación pulmonar, el fluido en la cavidad pleural, y las cámaras del corazón agrandados.

  • Ecocardiografía: detectar anormalidades funcionales (sistólica o disfunción diastólica, disfunción de la válvula), o cambios anatómicos del corazón (por ejemplo, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio).

  • Las pruebas de laboratorio: base - recuento de sangre completa, niveles en sangre de urea creatinina, potasio y sodio, glucosa, las troponinas cardíacas, la actividad de las enzimas del hígado, la sangre gasometría arterial (en pacientes con una ligera falta de aliento pueden ser reemplazados por oximetría de pulso, excepto choque con un muy pequeño corazón eyección y vasospasmo periférico). Determinación de péptidos natriuréticos (BNP /NT-proBNP) es útil para el diagnóstico diferencial de corazón (aumento de la concentración) y las causas pozasertsevih de disnea; Recuerde que los pacientes con edema pulmonar progresiva fulminante o parámetros regurgitación mitral aguda péptidos sobre la admisión pueden estar todavía dentro del rango normal.

  • Biopsia endomiocárdica


  • Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda



    Principios generales

    1. Objetivos del tratamiento de emergencia : control de síntomas subjetivos, especialmente disnea y estabilización del estado hemodinámico.

    2. Tratamiento patogenético: aplicar en cada caso.

    3. Monitoreo completo: respiración, frecuencia cardíaca, ECG y presión arterial. Estudio de realizar regularmente (por ejemplo, cada 5-10 minutos) y en pacientes inestables - constantemente hasta que el tiempo de estabilización y dosis PM de la condición de un paciente. Si no hay vasoespasmo grave y taquicardia significativa - medición de la presión arterial mediante el dispositivo automático no invasivo es fiable. Cuando se requiere DOS seguimiento y segmento tasa de ST, particularmente cuando es causada por los corticosteroides o arritmia. En los pacientes que reciben oxígeno, un seguimiento regular de la SaO 2 mediante la frecuencia cardíaca, y mejor (por ejemplo, cada hora.) - consistentemente.

    A veces, se necesita una monitorización hemodinámica invasiva, especialmente en una situación de convivencia estancamiento y la hipoperfusión y mala respuesta al tratamiento farmacológico, ya que ayuda en la selección del tratamiento adecuado; se puede realizar usando:

  • 1) un catéter Swan-Ganz se introduce en la arteria pulmonar - para la medición de la presión en la vena cava superior, la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la presión de cuña arterial pulmonar en los capilares pulmonares y la determinación del gasto cardíaco, y la saturación de oxígeno venoso mixto de la sangre;

  • 2) un catéter insertado en una vena central - para medir la presión venosa central (CVP) y la saturación en el oxígeno venoso de hemoglobina en sangre (SvO2) en la vena cava superior o aurícula derecha;

  • 3) un catéter insertado en la arteria periférica (generalmente radial) para la medición continua de la presión arterial.


  • 4. Acciones, dependiendo de la forma clínica del GOS

    1) ¿exacerbación o descompensación de CHF? diuréticos de asa vasodilatadores + (en pacientes con la función renal deteriorada o tales diuréticos de recepción de largo, considerar el uso de diuréticos en dosis altas); fármacos inotrópicos para hipotensión e hipoperfusión de órganos;

    2) edema pulmonar;

    3) GOS con presión arterial alta? vasodilatadores (se requiere una estrecha vigilancia); diuréticos en pequeñas dosis en pacientes con hiperhidratación o edema pulmonar;

    4) choque de cardiogenia;

    5) ¿DOS aislado del ventrículo derecho? almacenar precargas del ventrículo derecho; evitar, si es posible, vasodilatadores de la aplicación (opioides, nitratos, inhibidores de la ECA, ARA) y diuréticos; efectiva puede ser soluciones de infusión cautelosos (con un control cuidadoso de los parámetros hemodinámicos), a veces - dopamina en dosis baja;

    6) GOS, desarrollado con ACS? para determinar la causa de DOS, realice un ecocardiograma; en el caso de STEMI o NSTEMI? angiografía coronaria y procedimiento de revascularización; en el caso de complicaciones mecánicas del infarto de miocardio reciente? operación de emergencia.

    Tratamiento farmacológico



    1. Vasodilatadores: se muestran principalmente a pacientes con síntomas de hipoperfusión y estasis, sin hipotensión; evitar en pacientes con presión arterial sistólica <110 мм рт. ст. Уменьшают систолическое артериальное давление, давление наполнения левого и правого желудочков, а также периферическое сосудистое сопротивление; уменьшают одышку. Обязательный мониторинг артериального давления. Особенно осторожно назначайте пациентам со значительным митральным или аортальным стенозом.

    1) La nitroglicerina /in (nitroglicerina) - primero 10-20 g /min, si es necesario para aumentar el 5-10 mcg /min cada 3-5 min a una dosis tolerada máxima hemodinámicamente (200 mcg /min); posiblemente p /o o en aerosoles 400 mcg cada 5-10 min; Después de 24-48 horas de administración en dosis altas, se desarrolla tolerancia, por lo que debe usarse con interrupciones. Si la presión arterial sistólica disminuye <90 мм рт. ст. ? уменьшите дозу, а если в дальнейшем снижается — прекратите инфузию.

    2) El nitroprusiato de sodio /in (Niprusid) - primero 03 g /kg /min a max. 5 μg /kg /min; se recomienda para pacientes con OCH severa en hipertensión y GOS como resultado de insuficiencia mitral. No utilice DOS, desarrollar ACS, dado el riesgo de efecto de robar; el tratamiento a largo plazo, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o hepática severa pueden desarrollar síntomas de acción tóxica de sus metabolitos - tiotsianida y cianuro (dolor abdominal, confusión, convulsiones).

    2. Diuréticos: espectáculos, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con síntomas de la sobrecarga de líquidos - estancamiento en la circulación pulmonar o edema periférico. En dosis altas puede causar un deterioro temporal de la función renal. Algoritmo de tratamiento diurético en pacientes con OCH, drogas. La aplicación de diuréticos: diuresis control (se puede mostrar catéter urinario de montaje) y coincide con la dosis dada respuesta clínica; restringir la ingesta de sodio para controlar la concentración en suero de creatinina, sodio y potasio cada 1-2 días, dependiendo de la diuresis, el ajuste de la pérdida de potasio y magnesio.

    3. Los inotrópicos: espectáculos, generalmente a una DOS con hipoperfusión periférica e hipotensión (presión sistólica <85 мм рт. Ст.); проводите мониторинг ЭКГ учитывая высокую вероятность появления тахикардии, ишемии сердечной мышцы и нарушений ритма.

    4. Los vasopresores: Asignar si hipoperfusión celebrada e hipotensión persistente a pesar de una correcta hidratación

    5. Otros fármacos

  • 1) Entre los fármacos antiarrítmicos único fármaco que es eficaz en la mayoría de los casos, supraventriculares y arritmias ventriculares, y no tiene ningún efecto inotrópico negativo - es amiodarona;

  • 2) En pacientes que reciben a largo plazo? Bloqueadores de CHF, hospitalizados por insuficiencia cardíaca aumentando en general no necesitan cancelar? Bloqueantes, a menos que no hay necesidad de usar medicamentos con efecto inotrópico positivo. Con bradicardia o una disminución de la presión sistólica <100 мм рт. ст. ? уменьшите дозу ?-блокатора. Если ?-блокатор отменен ? примените его снова после стабилизации гемодинамического состояния пациента;

  • 3) En pacientes que reciben a largo plazo IECA /ARA, a menos que sea absolutamente necesario, no cancele estos medicamentos (cancelar, por ejemplo., Los pacientes en estado de shock), sin embargo, no comience su aplicación en la fase aguda de la insuficiencia cardíaca. Si la evidencia disponible, y en ausencia de contraindicaciones, antes de comenzar el tratamiento del alta hospitalaria IECA /ARA;

  • 4) Asignar tromboprofilaxis con heparina u otros anticoagulantes;

  • 5) Durante el período de estabilización en pacientes sin contraindicaciones, después de la evaluación de la función renal y la concentración de potasio mediante la adición al tratamiento de antagonista de la aldosterona;

  • 6) En pacientes con hiponatremia, resistente al tratamiento, es posible prescribir tolvaptan.


  • Tratamiento auxiliar



    1. El apoyo ventilatorio: considere el uso (sobre todo no invasivo, si es necesario - invasivo) si, a pesar de la disposición de las vías respiratorias y el oxígeno, SaO2 almacena <90%).

    2. Dispositivos de soporte la función del corazón: aplicadas en DOS (excepto para los estados con aumento del gasto cardíaco) resistentes al tratamiento médico, si es posible restaurar la función del músculo cardíaco eficaz, o la necesidad de mantener el tiempo de circulación de la sangre de un trasplante de corazón o de cualquier otra intervención que puede restaurar función del corazón

    Tratamiento quirúrgico



    Indicaciones:

  • 1) extensa (que afecta a un gran número de vasos sanguíneos), la enfermedad isquémica del corazón, causando isquemia severa;

  • 2) complicaciones mecánicas agudas del infarto de miocardio;

  • 3) mitral aguda o la regurgitación aórtica causada por trauma o endocarditis o disección aórtica (se refiere a la válvula aórtica);

  • 4) algunas complicaciones de PCI.


  • SITUACIONES ESPECIALES



    1. Trombosis de la válvula artificial: a menudo conduce a la muerte. Si se sospecha esta complicación, realice un examen ecocardiográfico de inmediato.

    1) ¿La trombosis de la válvula cardíaca derecha o el alto riesgo quirúrgico? asignar tratamiento fibrinolítico: alteplasa (bolo /10 mg seguida de una infusión de 90 mg durante 90 min) o estreptoquinasa (250 a 500000 UI durante 20 minutos, seguido de infusión de 1 -15 millones de UI durante 10 horas, a continuación, aplicar. UFH);

    2) ¿Trombosis de la válvula de la parte izquierda del corazón? Se da preferencia a reemplazar la válvula.

    2. La insuficiencia renal aguda relacionadas con los resultados de GOS en perturbaciones acidosis y electrolitos metabólicos que pueden inducir una arritmia, y reducir la eficiencia del tratamiento empeorar el pronóstico. 190 μmol /l[2,5 мг/дл]. Insuficiencia renal moderada a grave (creatinina sérica>190 umol /L[2,5 мг /дл]), Asociados con la peor respuesta a los diuréticos. Cuando la sobrehidratación que persiste a pesar del tratamiento farmacológico apropiado, considere la posibilidad de utilizar constante hemofiltración veno-venosa.

    3. Broncoespasmo: en el caso de un paciente con OCH salbutamol asignar (nebulosa Ventolinum) 05 ml de una solución 05% (25 mg) en 25 ml de NaCl al 09% durante 20 minutos de nebulización; dosis posteriores cada hora durante las primeras horas, más tarde, según sea necesario.