inferior isquemia crónica de miembros - tratamiento, el diagnóstico y

Una condición en la cual el suministro de oxígeno a los tejidos de las extremidades inferiores es insuficiente debido a enfermedades crónicas del flujo sanguíneo en las arterias. 97% de los casos la causa es la aterosclerosis de las arterias de las extremidades inferiores;.

Los síntomas de la isquemia crónica de las extremidades inferiores



1. Los síntomas subjetivos: no hay síntomas al principio, con el tiempo - de fatiga extremidades, sensibilidad al frío, parestesia. Muy a menudo, los pacientes van al médico acerca de la claudicación intermitente, hay dolor, que se produce con bastante frecuencia después de una carga muscular (que pasa a una cierta distancia). Dolor (a veces descrito por los pacientes como entumecimiento, la solidificación del músculo) en el músculo por debajo del sitio de la estenosis /oclusión de la arteria, radiación, hace que el paciente para detener y desaparecer espontáneamente dentro de unas pocas decenas de segundos o un resto pocos minutos. Con mucha frecuencia, el dolor se localiza en los músculos de la parte inferior de la pierna. (. Profundo dolor en la parte media del pie[короткие мышцы стопы]) cojera pie se produce en raras ocasiones, más a menudo - con esta afección y (enfermedad de Buerger) y la diabetes. Los pacientes con oclusión de las arterias aorta o ilíacas pueden desarrollar el síndrome de Leriche - claudicación intermitente, la ausencia de un pulso en los pliegues inguinales, disfunción eréctil.

2. signos objetivos: parada cianótica piel o pálido (especialmente verticalmente), frío en las últimas etapas - con cambios tróficos (despigmentación, pérdida de pelo del cuerpo, úlceras y necrosis); atrofia muscular, pulso débil, ausente o asimétrica en las arterias por debajo de la estenosis /oclusión, a veces - ruido vascular sobre grandes arterias de las extremidades. En las extremidades inferiores se evalúa pulso en las arterias: arterias dorsal del pie (en la parte posterior del pie entre I y metatarsianos II, no se detectan 8% de las personas sanas), el tibial posterior (en el maléolo medial), el muslo (en la fosa poplítea), la femoral (ingle , justo debajo del ligamento inguinal).

DIAGNÓSTICO



Estudios auxiliares

índice (índice syn hueso - ICP hombro.) 1. drupas-braquial: relación de la presión arterial sistólica medida por el sensor en el Doppler pie postiynohvilovogo y las presiones sistólica medida en una brachium (si la presión es diferente en las extremidades superiores, que tienen en cuenta lo anterior ); en la norma 09-115; 13 indica una rigidez patológica vascular (por ejemplo, en pacientes con diabetes). 09 indica la presencia de estenosis (a isquemia crítica es generalmente normal IPP

2. Marching prueba de esfuerzo: En el caso de dudas diagnósticas, especialmente a valores extremos de ICP, así como a la distancia a la objetivación aparición de cojera, la ICP se mide antes del ejercicio y en la altura de la carga, si la causa del dolor, lo que hace la parada de prueba es la isquemia, la presión en los tobillos después del ejercicio debe ser significativamente más baja que antes de cargar (a menudo Si no puede realizar una compresión de las arterias en el nivel de los tobillos o el PIC>140? use métodos alternativos (por ejemplo, mapeo de flujo PPI o Doppler). isquemia crítica de las extremidades se diagnostica en un paciente con isquemia crónica cuando hay dolor en reposo, úlcera o necrosis (III /IV grado de clasificación Fontaine).

Diagnóstico diferencial



1. Causas de isquemia de las extremidades crónica, aterosclerosis, excepto: tromboangeítis obliterante, coartación aórtica, enfermedad de Takayasu, lesión mecánica movidos arteria, las arterias de daños de radiación (particularmente arterias ilíacas después de la radioterapia de los tumores abdomen o la pelvis), embolia periférica (material embólico se puede derivar de corazón[фибрилляция предсердий, недостаток митрального клапана]o parte proximal de la arterial[напр., из аневризмы аорты]; por regla general, existe una isquemia aguda), "coágulo-piloto" compresión de la arteria poplítea de las estructuras quiste poplíteo RMN y (quiste Baker), aneurisma de la arteria poplítea (con la embolia periférica secundaria), la displasia fibrosa de la arteria ilíaca interna, pseudoxantoma elástico, la arteria femoral adicional (a. ishiadica), los ciclistas síndrome ilíacas.

2. El diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente: ciática, artrosis de cadera, enfermedad venosa (dolor en reposo, peor en la noche y, a menudo desaparece con la carga muscular menor).

El tratamiento de la isquemia crónica de las extremidades inferiores



1. El tratamiento de la establecida individualmente, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el estado general y la edad del paciente, su nivel de actividad (incluyendo profesional) y enfermedades relacionadas.

2. El tratamiento incluye:

  • 1) prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares;

  • 2) tratamiento aumenta la distancia hasta la ocurrencia ?? claudicación - técnicas no farmacológicas, farmacológicas e invasoras.


  • Tratamiento farmacológico



    1. Cambio en el estilo de vida, que es necesario para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares; es muy importante dejar de fumar.

    2. Formación Caminar con regularidad: ?? aumentar la distancia hasta la aparición de claudicación intermitente; la intensidad de la marcha debe coincidir con las capacidades del paciente (no puede causar dolor); puede recomendar al paciente, por ejemplo, 3 km a pie o el 10 km en bicicleta diaria .; efecto positivo desaparece después del cese del ejercicio, por lo que necesitan para ser realizar constantemente.

    Tratamiento farmacológico



    1. Con el fin de evitar incidentes cardiovasculares cada paciente debe tomar un largo antiagregantes plaquetarios - ácido acetilsalicílico 75-150 mg /día, y en el caso de contraindicaciones - clopidogrel 75 mg /día (Tabla 2.5-7 drogas ?.) O en 250 mg ticlopidina 2 ? por día, así como las estatinas, que pueden extender aún más la distancia ?? hasta cojera.

    2. Efectos de medicamentos sobre la distancia de alargamiento hasta que la cojera insignificante (por ejemplo, cilostazol (u) y[Дузофарм, Енелбин]naftidrofurilo.) O menos probable (L-carnitina, pentoxifilina). Usando buflomedila limitado, dados los efectos secundarios y beneficios inciertos.

    3. En un menor isquemia crítica de las extremidades en pacientes que no pueden mantener la revascularización invasiva o cuyo tratamiento invasivo ha sido ineficaz, puede aplicar un análogo de la prostaciclina estable - iloprost (Ilomedin) o prostaglandina E1 - alfadeks alprostadil (Alprostan, VAP Vazaprostan 20) 40 - 60 mcg /día IV.

    Tratamiento invasivo



    1. Indicaciones: isquemia crítica de las extremidades (IRS y clasificación Fontaine grado IV), los cambios en los segmentos proximales de las arterias AI clasificación medida Fontaine, una distancia corta antes de la aparición de cojera (grado ISS de clasificación Fontaine), y cuando la distancia hasta la claudicación hace que sea imposible realizar una profesión o de autoservicio, y el tratamiento conservador fue ineficaz.

    2. Métodos de tratamiento: procedimientos percutáneos endovasculares (con o sin implantación de stent), el tratamiento quirúrgico (implantación de un injerto de derivación, al menos - endarterectomía).

    3. Después de la operación: la terapia antiplaquetaria dual (clopidogrel + ACK) se recomienda después de metal stent implantación debajo de la ingle para? 1 mes En el caso de un mayor riesgo de trombosis de derivación (por ejemplo., Transferido el episodio trombótico, policitemia) muestra el tratamiento anticoagulante prolongado con antagonistas de la vitamina K (AVC) (warfarina o acenocumarol). Control clínico y ultrasonido: después de 1 3 y 6 meses. después de la operación, en el futuro, cada 6 meses.